2010年11月26日 青木宣篤ライディングレッスン TG-RUN & BULLDOCK イベント走行会 in 筑波サーキットコース1000
                           参加申込書


※印のついている項目は入力必須です。


参加者名

ふり がな

メールアドレス

メールアドレス   (再度入力)

性別

生年月日 (例: 1970.1.1)

年齢


郵便番号


現住所

自宅電話番号


FAX番号

参加者携帯番号(携帯をお持ちでなければ自宅電話番号)


緊急連絡先電話番号


緊急連絡者名

レーシングスーツの有無

参加クラス(価格はすべて税込)
  青木宣篤レッスンクラス(座学+30分走行 x 4 本) 36,000円 (先着20名様)
  走行会クラス(15分走行 × 4 本) 12,000円 (先着40名様)

サーキット走行経験

サーキット経験有の方で どこのサーキットですか?


サーキットを走られた回数


参加マシン名と排気量:



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誓約書

1.
私は本走行会参加にあたりサーキットコース規約に同意します。

2.
私は当サーキット内に於いて開催される本イベントに参加するに当たり
関連して起きた死傷、災害、事故などで私自身や同伴者の受けた損害や不利益について
主催者、施設、係員、他の参加者に対してあらゆる非難、
責任の追及、損害賠償請求、訴の類を行う事は絶対に致しません。

3.
尚、これらは主催者、施設、係員に起因しておきた損害についても変わり有りません。

4.
私自身や同伴者の過失により施設、機材、
車両に損害を与えた場合、誠意をもって賠償します。

5.
当イベントの内容変更、走行制限、講師、
ゲストの変更や不参加が有る場合でも何ら異議は申し立てません。

6.
如何なる場合も納金済みの参加費用の返金請求は致しません。

7.
あくまで自己責任を理解したうえで、上記内容を理解して誓約します。

注:参加者が未成年の場合、親権者の承諾が必要です。

参加者署名:  
   

親権者署名 (未成年の方のみ)


質問があれば お願いします


ご入金確認後に、「参加受理書」を、郵送させていただきます。
当日、参加受理書と印鑑を、必ずお持ちになり、お越しください。